Approfondimenti e consigli per la gestione
degli aspetti legali nella clinica quotidiana
Egregio Collega, i pazienti affetti da demenza beneficiano dell’esenzione 011, categoria codicistica
che comprende, al suo interno, tutte le varie forme di demenza (DEMENZA SENILE NON COMPLICATA, codice
011.290.0; DEMENZA PRESENILE, codice 011.290.1; DEMENZA SENILE CON ASPETTI DELIRANTI O DEPRESSIVI, codice
011.290.2; DEMENZA ARTERIOSCLEROTICA, codice 011.290.4; SINDROME AMNESICA DA ALCOOL, codice 011.291.1;
SINDROME AMNESICA, codice 011.294.0).
Al medico specialista neurologo, psichiatra e geriatra compete la certificazione dell’esenzione.
Una volta ottenuta l’esenzione per demenza, il paziente potrà beneficiare di alcune prestazioni
mediche in totale gratuità:
tra queste si ricordano (i) la risonanza magnetica nucleare (RM) del cervello e del tronco encefalo,
(ii) la visita psichiatrica di controllo e (iii) dieci cicli di sedute collettive e/o individuali di
training per disturbi cognitivi, con riabilitazione delle funzioni mnesiche, gnosiche e prassiche.
I comportamenti che il paziente deve eseguire per evitare complicazioni successive all’atto medico.
Egregio Collega, i soggetti che hanno diritto ad una invalidità pensionabile sono, così come
previsto dalla legge (12 giugno 1984, n. 222), tutti gli assicurati INPS che vedano la propria capacità
di lavoro, in attività confacenti alle loro attitudini, ridotta in modo permanente a meno di un
terzo.
Alla luce di ciò, seppur per risponderti con maggiore cognizione di causa sarebbe necessario
prendere in visione la documentazione medica nella sua interezza, mi sento di sconsigliarti la compilazione
del certificato medico SS3:
l’epilessia della quale soffre il tuo assistito, infatti, seppur certamente invalidante, difficilmente
può essere considerata tale da incidere in misura superiore ai 2/3 della capacità lavorativa
specifica del predetto (e quindi, specularmente, tale da ridurre la capacità di lavoro a meno
di 1/3, così come recitato dalla norma di legge), alla luce della scarsa specificità che
riveste l’occupazione nella quale è impiegato, oltre che della facile ricollocabilità
del tuo assistito in mansioni di analoga categoria lavorativa.
Egregio Collega, ti premetto che il medico specialista neurologo non è tenuto a predisporre relazioni
aventi finalità medico-legale da utilizzare in ambito di invalidità civile: piuttosto,
è compito dello specialista rilasciare certificati attestanti lo stato di salute dell’assistito,
con indicazioni relative alla gravità della malattia, al suo stadio e alla terapia che il paziente
assume; particolare cura, poi, deve essere risposta nella stesura dell’esame obiettivo, che attesta
le condizioni fisiche del paziente.
Da ultimo, accertati che la certificazione avvenga all’esito di una visita eseguita per conto
del SSN:
in caso contrario (vale a dire se rilasciata al termine di una visita erogata in regime privatistico),
questa non viene considerata dalla commissione per l’Accertamento degli Stati di Invalidità
Civile, perché ritenuta non imparziale.
Il consenso informato è obbligatorio. L’informazione data al paziente costituisce parte integrante della prestazione medica.
Ogni singolo trattamento diagnostico, ogni singola terapia, qualsivoglia intervento medico non può
essere effettuato se non con il valido consenso dell’avente diritto, che sia stato compiutamente
ed idoneamente informato in ordine al trattamento cui sarà sottoposto ed ai rischi che da tale
trattamento possono derivare.
La previsione scritta del consenso non è obbligatoria se non per trasfusione di sangue o emoderivati,
per la sperimentazione clinica e per la il trattamento dei dati sensibili, per i trapianti, nei trattamenti
radianti e, in particolare, per gli accertamenti Hiv.
L'omissione di un consenso scritto, come prova certa, oppure i consensi generici e incompleti possono
diventare, in caso di insuccesso o di complicazioni gravi, strumento giudiziario contro il medico.
In mancanza di prove documentali quando ad es. il consenso è stato ottenuto solo oralmente oppure
nei casi di un consenso troppo generico il medico rischia di soccombere in caso di contenzioso. : il
consenso informato deve essere fornito prevalentemente per iscritto.
Per raccogliere un valido consenso è indispensabile che il medico abbia fornito un’esaustiva
informativa. In effetti, si dovrebbe più correttamente parlare di “informazione alla quale
segue il consenso”.
In particolare nell’informativa è doveroso che al paziente sia esplicitato:
I comportamenti che il paziente deve eseguire per evitare complicazioni successive all’atto medico.
Il TSO può essere richiesto per i malati di mente comprese le forme gravi di depressione che potrebbero
sfociare in suicidio, depressione post partum perché potenzialmente pericolosa per la salute
del bambino.
Senza pretesa di esaustività le regole per il medico sono le seguenti:
Il trattamento deve essere quello meno restrittivo della libertà personale, e meno invasivo possibile e deve essere discusso col paziente e oggetto di un Piano Terapeutico Individuale.
alla riservatezza dei dati concernenti la propria malattia.
Egregio Collega, i pazienti affetti da neoplasia cerebrale beneficiano della stessa esenzione genericamente prevista anche per il "soggetto affetto da patologie neoplastiche maligne", vale a dire, come da te giustamente riportato, il codice 048, nel quale sono considerate esenti – così come da riferimento di legge – tutte le "prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie da cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti".
Egregio Collega, da quanto scrivi, la forma di epilessia dalla quale risulta essere affetto il tuo assistito rientra, così come previsti dai riferimenti di legge, nell’ambito della categoria "prima o unica crisi epilettica non provocata". Prima ancora di risponderti nello specifico, però, occorre sapere se il tuo paziente appartiene al cosiddetto "gruppo 1" (al quale afferiscono coloro i quali sono in possesso di patenti A, B, B + E), ovvero al cosiddetto "gruppo 2" (al quale afferiscono conducenti di veicoli delle categorie C, C + E, D, D + E e delle sottocategorie C1, C1 + E, D1 e D1 + E)". Nel primo caso, sono sufficienti sei mesi di tempo senza crisi comiziali per certificare l’idoneità del paziente alla guida: in tal caso, quindi, il tuo paziente può attendersi il rilascio della patente di guida; nel secondo, invece, prima di riottenere la patente di guida è necessario un periodo di dieci anni senza ulteriori crisi e senza ricorso a farmaci antiepilettici, sempre a condizione che sia stata effettuata una valutazione medica specialistica appropriata: in tal caso, invece, il tuo paziente non ha diritto al rilascio della patente di guida.
Egregio collega, in casi come quello descritto, occorrerebbe, innanzitutto, valutare il ruolo della figura paterna, di cui non viene fatto cenno. Se il padre è deceduto, il problema non si pone; se invece i genitori della minore sono divorziati, prima di iniziare un trattamento terapeutico come quello previsto per il caso di specie è necessario acquisire un valido consenso informato da parte di entrambi i genitori, nel quale questi sottoscrivano, congiuntamente, il loro consenso alle cure per la minore. La volontà espressa da uno solo dei genitori non può mai essere sufficiente, poichè, a meno che non vi sia un esercizio esclusivo della potestà genitoriale, il volere del padre e della madre è equipollente. Se poi, nel caso di specie, la discrepanza fra trattamento necessario per la cura della minore e volontà genitoriale è incolmabile, allora è tuo dovere segnalare la questione a un Giudice Tutelare che, dopo aver convocato i genitori e il figlio – ed eventualmente anche il medico nel caso in cui vi fosse la necessità di un chiarimento di carattere sanitario – indica le determinazioni più utili nell’interesse del minore; di riflesso, il medico modulerà il proprio operato.
Egregio Collega, la legge 11 febbraio 1980, n.18 impone che, affinché un soggetto sia meritevole di una indennità di accompagnamento – e quindi dei benefici economici a questa connessi – questo sia dichiarato incapace di deambulare senza l’aiuto di un accompagnatore oppure di compiere gli atti quotidiani della vita in maniera autonoma. Da quello che scrivi, però, non sembra questo il caso della tua paziente, che presenta discrete condizioni generali e che presenta ancora un’attività lavorativa completa. Pertanto, ritengo che non vi siano possibilità perchè la commissione medico-legale dell’ASL riconosca la donna meritevole di indennità di accompagnamento; decidi, quindi, tu ciò che meglio credi in merito alla stesura della relazione neurologica che ti è stata richiesta.
Egregio Collega, i pazienti affetti da Miastenia gravis beneficiano dell’esenzione 034. Al medico specialista neurologo compete la certificazione dell’esenzione, ottenuta la quale il paziente potrà beneficiare di alcune prestazioni mediche in totale gratuità e prescrivibili anche dal medico di medicina generale. Tra queste si segnalano le seguenti: (i) elettromiografia singola fibra; (ii) densitometria ossea; (iii) esame complessivo dell’occhio; (iv) glucosio; in caso di miastenia generale grave o fulminante (v) plasmaferesi terapeutica.
In caso di terapie off-label, la procedura di acquisizione del consenso informato è sovrapponibile a quella prevista per
qualunque altra procedura terapeutica. Pertanto, l’acquisizione di tale consenso dovrà rispondere
ai requisiti prescritti dalla vigente norma in materia (Legge n. 219 del 22 dicembre 2017 ). Come
stabilito dall’art. 1 della Legge 219/2017
1 (Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento), il
paziente deve essere informato in modo completo, aggiornato e comprensibile; lo stesso dovrà comprendere
benefici e rischi della terapia, altre possibili alternative nonché le conseguenze dell’eventuale
rifiuto/rinuncia del trattamento. Il consenso informato, acquisito nei modi e con gli strumenti più
consoni alle condizioni del paziente, dovrà essere documentato in forma scritta o mediante videoregistrazioni,
da inserire nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico.
1https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2018/1/16/18G00006/sg
MAT-IT-2002354
In caso di necessità di eseguire un Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) in paziente minorenne, le procedure da compiere
sono le medesime previste per i soggetti adulti. Come indicato dalla Legge di riferimento, non si
rende necessaria l’acquisizione del consenso di chi dispone della potestà genitoriale né del soggetto
interessato dal trattamento. Qualora si configurino le condizioni idonee alla richiesta di un trattamento
sanitario obbligatorio – alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici
non accettati dall’infermo e in assenza di condizioni e circostanze che consentano di adottare tempestive
ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere –, il medico dovrà provvedere a redigere la proposta
di TSO e a richiederne la convalida come prescritto dagli articoli 2 e 3 della Legge n.180 del 13
maggio 1978 (Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori).
1
1https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/1978/05/16/078U0180/sg
MAT-IT-2002354
Egregio collega, in generale, la decisione di prescrivere psicofarmaci a donne in gravidanza o in età fertile deriva dalla
considerazione ponderata di rischi e benefici, valutati in ogni singolo caso clinico e discussi con
la paziente. Nei casi di donne gravide, per cui si renda necessaria la prescrizione di psicofarmaci
con riconosciuto potenziale teratogeno, è indicato considerare adeguati trattamenti alternativi,
in assenza dei quali la donna dovrà essere informata dei rischi correlati all’assunzione della terapia
e sarà indicata l’acquisizione di un formale consenso informato della paziente. Per le donne in età
fertile, pur permanendo la necessità di valutare la specificità del singolo caso, si rende necessario
discutere le alternative terapeutiche con la paziente, informarla dei rischi eventualmente correlati
ad esse e delle misure necessarie a minimizzarli. Nel caso di prescrizione di psicofarmaci con riconosciuto
potenziale teratogeno, è indicato prevedere una consulenza per la contraccezione e valutare se la
donna sia in grado di adempiere alla regolare pratica del metodo contraccettivo . È inoltre appropriato
eseguire un test di gravidanza prima dell’inizio del trattamento e, se necessario, durante lo stesso.
Infine, deve essere chiarita la necessità di contattare il medico nel caso in cui si voglia programmare
una gravidanza e di farlo in urgenza qualora questa si concretizzi prima d’aver provveduto ad opzioni
terapeutiche alternative.
1
1https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFileName=footer_008055_022483_FI.pdf&retry=0&sys=m0b1l3
MAT-IT-2002354